O Brasil é um dos países que mais realiza procedimentos cirúrgicos no mundo. Parte dos procedimentos é realizada como uma necessidade no âmbito de um tratamento médico e outra parte é realizada de forma eletiva, ou seja, por escolha do paciente, como ocorre nos casos de cirurgias plásticas.

De forma geral, sim! Havendo indicação médica da necessidade da cirurgia e que a finalidade não é meramente estética e, sim, para o tratamento da saúde do paciente, o plano de saúde não pode negar a cirurgia

Ainda assim, é muito comum que o Plano de Saúde Negue a Cirurgia alegando que não há previsão de cobertura ou que o procedimento é estético.

As Cirurgias que o Plano de Saúde Cobre estão listadas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para Saber mais sobre a ANS clique aqui.

Ainda assim, mesmo que determinado procedimento não conste expressamente do rol da ANS, é possível exigir a cobertura pelo convênio, de modo que se o seu Plano de Saúde negar sua Cirurgia, você tem grandes chances de reverter a situação por meio de ação judicial.

• Período de carência
• Lesão pré-existente
• Cirurgia com finalidade estética

O prazo máximo de carência para procedimentos de alta complexidade, incluindo cirurgias eletivas, é de 180 dias, contados a partir da contratação. No caso de partos, a carência é de 300 dias.

Contudo, se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.

Em caso de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada a fim de entender os direitos do paciente.

Ao assinar contrato com a operadora, o beneficiário passa ou por uma avaliação médica ou preencher um questionário sobre a situação de sua saúde. Caso haja alguma lesão pré-existente, ela deve ser informada previamente e o beneficiário passará por um outro prazo de cobertura parcial temporária de até 24 meses.

Por outro lado, se no momento da contratação o paciente não sabia que tinha uma determinada doença preexistente e o convênio não exigiu a realização de perícia médica prévia, não poderá alegar doença preexistente como justificativa para negar cobertura.

A liminar é uma decisão proferida pelo juiz normalmente logo no início da ação judicial e que assegura uma providência imediata, sem a necessidade de o autor da ação aguardar até o fim do processo, o que poderia demorar anos e tornar o resultado desse processo inútil em razão da demora. Quando se trata de uma liminar contra o plano de saúde para cobertura de um medicamento de alto custo, uma cirurgia ou qualquer outro tratamento, o deferimento dessa liminar pelo juiz é essencial para o autor da ação, pois, na maioria das vezes, não há como o paciente aguardar até o fim do processo para só então começar o tratamento, sob risco de a doença se agravar e, até mesmo, causar o óbito.

Na ação judicial que objetiva a cobertura de tratamento médico, o juiz se manifestará a respeito da liminar entre 1 (um) a 3 (três) dias úteis. Uma vez deferida a liminar, é função do advogado fazer com que a operadora de saúde tome conhecimento dessa determinação judicial o mais rápido possível. Na ordem judicial em que a operadora de saúde é compelida a disponibilizar a cobertura de um tratamento, é comum haver um prazo estipulado pelo juiz para que a liminar seja cumprida, que normalmente fica entre 2 a 5 dias, dependendo do tipo de tratamento.

Superado esse prazo, a operadora passa a incidir em multa pecuniária diária, cujo valor reverterá em favor do paciente como compensação pelo atraso no cumprimento da liminar.

No entanto, mesmo que o juiz não estipule um prazo para o cumprimento da liminar, as operadoras costumam cumprir a ordem judicial em aproximadamente 5 (cinco) dias.

O juiz precisa reconhecer que o direito do paciente está demonstrado de forma bastante convincente e que dificilmente a operadora do plano de saúde terá algum argumento ou prova relevante o suficiente para fazê-lo mudar de ideia durante o trâmite do processo. Em termos jurídicos, chamamos esse requisito de “probabilidade do direito”.

Além da probabilidade do direito, o juiz também tem que concluir que é uma situação de urgência em que o autor da ação não pode esperar por muito mais tempo sob risco de sofrer um dano irreparável ou de difícil reparação. Um paciente com câncer, por exemplo, não pode esperar até o fim do processo para iniciar a quimioterapia.